Novedad 21/10/2004. Boletin Bibliográfico 6/2005
Efectos a largo plazo del tratamiento antiepiléptico durante el embarazo
- La epilepsia no impide a una mujer el embarazo y la lactancia. De forma ideal el regimen anticonvulsivo debe ser revisado mientras la anticoncepción es todavía practicada; si la paciente ha estado libre de convulsiones por al menos dos años y si no hay evidencia de lesión anatómica cerebral; puede intentarse la suspensión de la medicación antes de comenzar el embarazo. Cuando la terapia es esencial se prefiere la monoterapia. Las dificultades que se pueden encontrar merecen una profunda discusión con la paciente; el médico y el obstetra deben aproximarse positivamente al tema, subrayando el más que positivo resultado en más del 90% de los embarazos.
- Control de las convulsiones
En la mayor parte de las mujeres las convulsiones pueden ser controladas satisfactoriamente durante el embarazo, pero en ocasiones su frecuencia cambia, normalmente para empeorar. Cuanto más severo es el trastorno convulsivo, mayor es la probabilidad de deterioro relacionado con el embarazo, especialmente en el primer trimestre, durante el parto, y en el puerperio. El estatus epiléptico ocurre en menos del 1% de las embarazadas. Los médicos deben convencer a las pacientes de la importancia del cumplimiento terapeútico.- Asequibilidad de los anticonvulsivantes
Los cambios fisiológicos durante el embarazo incluyen una aumento del volumen de distribución, disminución de la unión a proteinas, metabolismo hepático acelerado y excreción renal de las drogas. Por tanto los niveles de anticonvulsivantes disminuyen conforme avanza el embarazo. La decisión de incrementar la dosis depende principalmente de la evaluación clinica de la paciente. La caida esperada en los niveles es más pronunciada con la fenitoina que con la carbamazepina, valproato, fenobarbital o primidona; como resultado de los niveles inferiores de albúmina y del metabolismo hepático más eficiente. El emperoramiento del control de la epilepsia o una caida en los niveles de fenitoina mayores del 25% deben inclinar al médico a aumentar la dosis por 25 mgr en primera instancia. En la revisión 4 semanas más tarde,los signos de toxicidad con fenitoina (nistagmo, ataxia) deben evaluarse. Un posterior incremento de la dosis se puede requerir en unos pocos pacientes .La disminución de la dosis es necesaria después del parto para evitar la toxicidad por fenotoina.- Teratogenesis
El promedio de malformaciones congénitas en niños nacidos con madres con epilepsia es de cerca del 6% -esto es tres veces la proporción normal. Hay poca duda de que el incremento de la teratogenésis es debida a la terapia anticonvulsivante. La politerapia, especialemnte de tres o más, lleva un incremento sustancial de la teratogenésis (>10%). Hay pocos estudios prospectivos de pacientes en monoterapia. Muchas anormalidades son menores pero la incidencia de paladar hendido y malformaciones cardíacas ha sido estimada en 18 por 1000 nacidos vivos comparada con 2 y 5 por 1000, respectivamente para el resto de la población.
Cerca del 10% de los fetos expuestos a la fenitoina muestran evidencia del síndrome de la fenitoina-normalmente anormalidades digitales y craneofaciales menores. Sin embargo unos pocos niños pueden mostrar hendiduras faciales, enfermefad cardíaca congénita y microcefalia. La espina bífida en niños expuestos a valproato fue reportada en 1982.- Recomendaciones para el tratamiento de las pacientes epilépticas embarazadas.(Porter)
------------------------------------------------------------------- 1.Prescriba un regimen de tratamiento que:
- a)Proporcione el mejor control de las crisis
- b)Tenga pocos efectos secundarios
- c)Requiera el menor número de fármacos
- d)No incluya la trimetadiona ni el valproato
- 2.Haga pocos cambios importantes en el tratamiento pero:
- a)revise a la paciente todos los meses
- b)determine los niveles plasmáticos de la paciente en cada visita
- c)cambie el el tratamiento únicamente si el control se las crisis emperora considerablemente
- 3.Evite el estatus epiléptico:
- a)manteniendo los niveles terapeúticos del fármaco
- b)haciendo incapié en que los pacientes tomen bien la medicación
- 4.Evite la toxicidad en el parto:
- a)disminuyendo ligeramente las dosis de la medicación
- b)controlando estrechamente los niveles del farmaco durante dos o tres semanas
------------------------------------------------------------------Uso de anticonvulsionantes durante el embarazo y el riesgo de malformaciones en el recien nacido: metaanalisis. Ángela María Gutierrez alvarez, de la Oficina de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Rosario, Bogotá, Colombia. Rev Neurol Vol.37 Num.11 Pág.1022. Las conclusiones, como siempre que se es extremadamente riguroso, no responden a las preguntas para las que necesitamos respuesta: tan sólo se constatata que existe un riesgo incrementado, hasta 2,74 veces, de malformaciones congénitas mayores y, parece que la politerapia es más peligrosa, pero no hay ningún farmaco antiepiléptico más peligroso que otro en Monoterapia. Excelente trabajo de la Dra Dutierrez Alvarez, sus conclusiones coinciden con la recientísimamente publicada revisión Cochrane: Common antiepileptic drugs in pregnancy in women with epilepsy Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004848 realizada por el The Walton Centre for Neurology & Neurosurgery que de forma contundente concluye: There was little evidence about which specific drugs carry more risk than others to the development of children exposed in utero....Based on the best current available evidence it would seem advisable for women to continue medication during pregnancy using monotherapy at the lowest dose required to achieve seizure control. Polytherapy would seem best avoided where possible.
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S. Mola. 23/07/04. Neurólogo, Alicante.