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Fenitoina ( Epanutin, Neosidantoina)

 

• En la mayoría de los países desarrollados la fenitoina se considera en la actualidad como una droga de segunda línea para el tratamiento de las crisis parciales y generalizadas excluidas las crisis de ausencia y mioclónicas ( Ver referencia USA es una escepción) . Es un fármaco muy útil en el tratamiento del estado de mal epiléptico.
• Se une en un 90% a las proteínas plasmáticas. El principal metabolito del metabolismo hepático es inactivo y este paso es regulado por un enzima que tiene una cinética de saturación no lineal a los rangos terapeúticos de fenitoina por lo que incrementos de dosis similares puedne producir incementos en los niveles plasmáticos impredecibles y en general a mayores niveles se deben utilizar dosis menores para producir incrementos equivalentes a losproducidos en rangos bajos ce concentración plasmático.
• Efectos Adversos . Son frecuentes ya que el emtab olismo de la fenitoina es muy susceptible de inhibición por otros fármacos y la misma fenitoina puede incrementar el metabolismo de otros(*).
  • Agudos. Los relacionados con la dosis son frecuentes e incluyen nistagmus, ataxia, letargia y cefalea. Otros síntomas relacionados con la dosis incluyen síndrome confusional, movimientos involuntarios incluyendo distonía, discinesia orolingual y corea similares a los inducidos por neurolépticos y, ocasionalmente exacerbación de las crisis (*). Alteración del ritmo cardíaco.
  • Idiosincráticos. Reacciones de hipersensibilidad que causan rash cutáneo se presentan en el 5% y son más frecuentes en las 4 primeras semanas del tratamiento y puede acompañarse de fiebre, linfadenopatía y eosinofilia. La hepatitis es rara y generalmente se acompaña de rash cutáneo y fiebre que puede ser fatal en la tercera parte de los casos. Hay que distinguir esta hepatitis de la elevación asintomática de los enzimas hepáticos que se observa con frecuencia en los pacientes que toman fenitoina. Una enfermedad similar al LES puede presentarse y es reversible con la suspensión del tratamiento.
  • Efectos adversos crónicos.El tratamiento crónico puede producir enlentecimiento motor y puede afectar adversamente a la atención y concentración. Se discute si estos efectos son mayores para la fenitoina que para otros antiepilépticos. Los efectos cosméticos tales como la hipertrofia gingival, hirsutismo y acné se pueden presentar y deben considerarse cuando se trata a niños o mugeres. Deficiencia de folato que causa macrocitosis se paresenta en el 50% de lso pacientes pero anemia megaloblástica franca es rara. Deficiencia de vitamina D inducida por fenitoina puede prresentarse causando raquitismo y osteomalacia. Impotencia y reducción de la líbido pude prsentarse por la disminución de la concentración de testosterena. En pacientes susceptibles se puede producir hierglucemia. Otros efectos menos frecuentes incluyen atrofia cerebelosa y polineuropatía.

 

Bibliografía

Ver todas las referencias en Español por ("Phenytoin/adverse effects"[MAJR] OR "Phenytoin/toxicity"[MAJR])

Preventing phenytoin intoxication: Safer use of a familiar anticonvulsant. Thomas H. Glick, MD, Tom P. Workman, MD, and Slava V. Gaufberg, MD. The Journal of Family Practice • March 2004 • Vol. 53, No. 3. Texto Completo.

....A pesar de la introdución de los nuevos anticonvulsivos la fenitoina sigue siendo una medicación de primera elección en el tratamiento de las crisis convulsivas, especialmente de las parciales. Se estima que se realizaron 873000 prescripciones de fenitoina durante visitas al médico en USA.... Extrapolando los datos de más de 5000 hospitales en USA a la experiencia de los autores en un hospital urbano, creemos que mas 25000 casos de intoxicación por fenitoina se presentan en los departamentos de urgencias anualmente o resultan en hospitalización ( American Hospital Association. Hospital Statistics (1997, table 110). Chicago, Ill: AHA; 1999.).

Fenitoina: intoxicacion paradojica; descripcion de 4 casos
Pedreira V., Outeda M., Martin H. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruna. Spain.
Farm Hosp 2003 Nov-Dec;27(6):386-90. Texto Completo.

Introducción: La sobredosificación con fenitoína origina una amplia variedad de signos y síntomas: ataxia, nistagmus, pérdida de la consciencia. Ocasionalmente se puede observar un incremento de la frecuencia de las convulsiones en pacientes con niveles séricos elevados de fenitoína y sin evidencia de síntomas habituales de sobredosificación: intoxicación paradójica. Objetivo: Estudio de la frecuencia de la intoxicación paradójica de fenitoína y análisis de la situación clínica del paciente. Pacientes y método: Estudio prospectivo del 100% de los pacientes monitorizados por el Servicio de Farmacia durante el periodo agosto-diciembre de 1998, con niveles séricos de fenitoína superiores al rango terapéutico y que presentaban convulsiones. La determinación analítica de las muestras se realizó mediante el análisis de inmunofluorescencia polarizada. De cada paciente se siguió su evolución a través de su ficha farmacoterapéutica e historia clínica. Resultados: El número de pacientes fue 1.706, 124 con niveles séricos superiores al rango terapéutico, de los cuales 3 hombres y 1 mujer, con un rango de edades entre 17 y 73 años, diagnosticados de epilepsia, en tratamiento crónico con fenitoína, acudieron a Urgencias por presentar cuadros convulsivos. Se solicita la determinación de niveles séricos de fenitoína por sospecha de incumplimiento terapéutico o infradosificación. En los 4 casos se suspendió la fenitoína hasta alcanzar niveles dentro de rango terapéutico; reiniciándose con pautas posológicas ajustadas a los niveles plasmáticos. Conclusiones: La intoxicación paradójica nos puede inducir a errores, por ello debemos descartar esta posibilidad en pacientes con exacerbación de crisis epilépticas a tratamiento con fenitoína.

Atrofia cerebelosa aguda por intoxicación con difenilhidantoína producto de interacción medicamentosa. Zuin DR, Neme R, Porta L, Vera J, Lopez OL.Departamento de Neuropsiquiatria, FUESMEN, Mendoza, Argentina.Rev Neurol. 2003 Jan 16-31;36(2):195-6. Texto Completo.

Introducción. El desarrollo de atrofia y síndrome cerebeloso agudo puede obedecer a múltiples causas. La secundaria a dosis tóxicas de difenilhidantoina (DFH) es muy poco frecuente mas aun en relación al uso masivo que tiene dicha droga. Objetivos. Reportar un caso de atrofia cerebelosa aguda y realizar una revisión de la literatura sobre este efecto secundario poco común de la DFH tratando de delinear los posibles mecanismos etiopatogénicos como así también la conducta a seguir en estos casos Caso Clínico: Se presenta el caso de una mujer joven con historia de parálisis cerebral y de ingesta crónica de DFH que presentó toxicidad de instalación aguda a nivel cerebeloso por interacción farmacológica, al agregarse a la medicación habitual tratamiento antituberculoso con triple droga entre ellas isoniazida la cual provoco un aumento de fenitoina a niveles tóxicos. El síndrome cerebeloso tuvo una remisión parcial luego de la interrupción del tratamiento con DFH. Conclusiones. Aunque es poco frecuente siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de degeneración cerebelosa en pacientes con un daño del SNC pre-establecido y que reciben DFH ya sea en su primer contacto o con ingesta crónica de la misma. Especial atención debe tenerse cuando se le asocian otros fármacos con capacidad neurotóxica propia o que interfirieren el metabolismo de la fenitoina.

Hipertension arterial refractaria y uso de drogas anticonvulsivantes. Caso clinico.
Downey P., Fajuri A., Valdes G. Departamentos de Nefrologia y Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile. Rev Med Chil 2001 Nov;129(11):1325-7. Texto Completo.

Las causas de hipertensión realmente refractaria son infrecuentes más aún cuando se emplea minoxidil, el antihipertensivo de mayor eficacia1,2. A pesar de estar descritas diversas interacciones entre antihipertensivos y otras drogas, la terapia anticonvulsivante no es reconocida como una causa de respuesta inadecuada a la terapia antihipertensiva y existen escasas comunicaciones acerca de los efectos de antiepilépticos sobre el metabolismo de hipotensores3-6. Presentamos un caso de exacerbación de hipertensión arterial en concomitancia al uso de fenitoína y luego carbamazepina que solo logró controlar sus cifras tensionales al suspender dichas drogas....Postulamos que los antiepilépticos tuvieron una marcada influencia sobre el metabolismo de las drogas hipotensoras que debe tenerse presente en casos de hipertensión arterial refractaria o de difícil control.

Fibrilacion ventricular durante la administracion intravenosa de fenitoina.
Merlo G., Arbol L., Rodriguez J., Lopez O.An Med Interna 2002 Mar;19(3):158-9. Texto Completo.

. Las complicaciones cardiovasculares de la fenitoína intravenosa son más frecuentes cuando se administra a velocidad > 50 mg/minuto, en mayores de 50 años y si existe enfermedad cardiaca previa. No obstante, también se han descrito en pacientes jóvenes y sanos como la nuestra, así como con velocidades de infusión < 50 mg/minuto (2-5). La hipotensión representa un 28-50% y las arritmias cardiacas un 2% (5), siendo las más frecuentes los latidos ectópicos, la bradicardia y el bloqueo auriculoventricular completo (1). La evolución de estos pacientes es favorable tras suspender o disminuir la velocidad de infusión (1,3,5), pero se han descrito casos mortales en pacientes con intoxicación digitálica (6,8), enfermedad pulmonar severa (2), alteraciones metabólicas o anormalidades de la conducción ventricular (